Le ministère des Affaires sociales a présenté le 30 juin les projets de décrets fixant le cadre de la généralisation de la complémentaire santé et du nouveau contrat responsable.

À l’issue d’une longue période de concertation avec les assureurs et les professionnels de santé, de nombreux arbitrages ont été réalisés sur la définition des garanties, et de nouvelles échéances ont été instaurées. La reconfiguration du contrat responsable est désormais programmée au 1^er avril 2015, et non plus pour le 1^er janvier 2015. Ce délai de trois mois a été accordé par le gouvernement, alerté par les assureurs qui soulignaient qu’il ne leur était matériellement pas possible de traiter le sujet avec toutes les entreprises, alors que la très grande majorité (de 75 % à 90 %, selon les estimations) des contrats santé collectifs vont devoir être revus.

Grande évolution, un délai est accordé aux entreprises qui auront déjà souscrit ou renouvelé un contrat santé responsable mis en place par accord collectif avant la publication des décrets. Les entreprises dans ce cas de figure ne devront se mettre en conformité que pour le 31 décembre 2017, au lieu du 1^er janvier 2015. « La date de l’acte de mise en place du contrat santé, qu’il s’agisse d’une décision unilatérale de l’employeur, d’un accord collectif ou d’un référendum, va être déterminante. Si elle est antérieure à la date de publication du décret – qu’on ne connaît pas précisément –, et tant qu’il ne modifie rien sur son actuel contrat, l’employeur a jusqu’à la fin 2017 pour adapter sa garantie », explique Vincent Harel, directeur chez Mercer.

Ce délai doit en fait permettre aux branches de négocier dans le cadre juridique désormais défini par l’ANI, puis aux entreprises de prendre le relais. Selon le texte de l’ANI de janvier 2013, les branches devaient avoir conclu leurs négociations fin juin 2014 pour laisser la place à la négociation dans l’entreprise, mais le processus s’était complètement grippé : les branches n’ont pu conclure leurs négociations et lancé leurs appels d’offres, faute de disposer des décrets relatifs au processus de mise en concurrence, toujours pas publiés. Ils devraient eux aussi être publiés en août.

S’agissant des garanties du contrat responsable, les derniers arbitrages ont aussi été rendus, et certaines prestations sont très précisément encadrées. Dans l’ultime projet de décret, les plafonds des garanties optiques sont présents comme ils l’étaient dans les premières versions, mais ils ont été très nettement relevés et sont désormais modulés en fonction de trois catégories de verres.

Le décret introduit aussi une nouveauté importante sur le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins. Le gouvernement affiche clairement sa volonté d’utiliser le contrat responsable comme moyen de réguler ce poste et entend même promouvoir le contrat d’accès aux soins (CAS) négocié avec les médecins en octobre 2012. Les professionnels de santé qui le signent s’engagent notamment à limiter leurs dépassements d’honoraires. Le contrat responsable doit donc mieux rembourser les dépassements d’honoraires des médecins qui ont adhéré au CAS que ceux des professionnels restés en secteur 2. Par ailleurs, les remboursements des dépassements d’honoraires des spécialistes de secteur 2 ne doivent pas franchir la limite de 125 % du tarif de la Sécurité sociale en 2015-2016 et de 100 % ensuite.

Enfin, le gouvernement évoque clairement la possibilité pour les ménages de recourir à des garanties optionnelles afin de compléter une couverture collective, même au-delà des plafonds instaurés par le contrat responsable; mais ces options « ne bénéficieront pas des aides fiscales accordées aux contrats responsables ». « Chez Mercer, nous pressentons qu’il n’y aura pas de requalification du socle de garanties, indique Vincent Harel. Mais, pour prévenir tout risque, il faut éviter que les éventuelles options soient souscrites par l’entreprise. » Selon la majorité des observateurs, le gouvernement confirme ainsi que le contrat socle responsable bénéficiera bien d’un traitement fiscal et social favorable, où les contributions employeurs pour la base bénéficient des exonérations de charges sociales, et d’une taxation sur les contrats d’assurance (TSCA) à 7 %, alors que l’option souscrite et financée par le salarié, réputée non responsable, sera taxée à hauteur de 14 %. Yves Trupin, du Cabinet Actense, appelle toutefois à la prudence, estimant qu’il subsiste une « légère » incertitude sur le sort fiscal de ces régimes “base + option” pour lesquels les plafonds de garantie de l’option dépasseraient les maxima des contrats responsables.

→ Août ou septembre 2014 : publication des décrets d’application.

→ 1^er avril 2015 : les nouveaux contrats doivent être responsables pour que l’entreprise bénéficie du statut juridique et fiscal favorable (nouveauté instituée par le projet de décret : report d’un trimestre par rapport à la date initiale).

→ 1^er janvier 2016 : toutes les entreprises doivent être dotées d’une couverture complémentaire des frais de santé au terme d’un accord de branche, d’un accord d’entreprise ou d’une décision unilatérale de l’employeur.

→ 31 décembre 2017 : les contrats collectifs souscrits avant août 2014 qui bénéficiaient encore d’un statut dérogatoire doivent basculer dans le nouveau cadre responsable (nouveauté instituée par le projet de décret : délai de deux ans pour se mettre en conformité).

→ 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples.

→ 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes.

→ 850 euros pour une paire de lunettes à verres très complexes.

→ Dans chacune de ces enveloppes, le remboursement de la monture est limité à 150 euros.

E &C : Au regard de l’ultime version des projets de décrets définissant le contrat responsable, va-t-il falloir modifier beaucoup de contrats ?

Y. T. : Les plafonds des garanties optiques ont encore été revus à la hausse, mais cela ne change rien : les entreprises vont devoir revoir les contrats dans leur très grande majorité pour que ceux-ci entrent dans le nouveau cadre responsable. Il faudra d’abord adapter les garanties optiques à un seul remboursement tous les deux ans, ce qui est loin d’être une généralité. Ensuite, il faudra intégrer l’obligation de mieux rembourser les dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins. Les seuls contrats échappant à cette nouvelle obligation sont ceux qui ne remboursent pas de dépassements d’honoraires, ce qui est rare en collectives !

E & C : À quelles difficultés de mise en œuvre les employeurs doivent-ils s’attendre ?

Y. T. : Les entreprises vont vouloir conserver les avantages fiscaux et sociaux actuels et donc opter pour le nouveau cadre responsable. De leur côté, les salariés souhaiteront conserver leur niveau de couverture. Dès lors se posera la question de créer des options surcomplémentaires. Il faudra négocier pour faire un choix : ne pas recourir aux options et s’inscrire pleinement dans le cadre du nouveau contrat responsable qui vise à stopper la dérive des prix et des honoraires dont tout le monde est conscient, ou mettre en place des options, financées par le salarié seul, et qui lui permettront de maintenir son niveau de couverture.

PROPOS RECUEILLIS PAR S. C.