Les Rencontres économiques d’Aix-en-Provence avaient pour thème cette année : « Le monde dans tous ses États ». Après une longue période où l’idée à la mode était de faire maigrir l’État et de laisser jouer au maximum la concurrence, la crise a relégitimé les États dont l’intervention massive a permis de sauver les banques, et donc l’économie. Par ailleurs, l’État providence, qui avait tendance à être critiqué, a démontré ses vertus contre-cycliques. Sauf que cela a entraîné une hausse considérable des dettes publiques, au point de créer à nouveau des risques systémiques. De là l’idée débattue tout au long de ces rencontres : comment passer d’un État sauveur à un État stratège La crise a accentué la myopie de tous les acteurs et on a aujourd’hui besoin de l’État pour étendre l’horizon, pour asseoir des politiques industrielles, imposer le développement durable et préparer les dépenses d’avenir.

Dans le domaine de la santé et de la dépendance, l’intervention de l’État se justifie pleinement pour des raisons de santé publique et de protection des plus fragiles. En revanche, il convient de s’interroger sur le modèle français qui tend à considérer que tout ce qui est d’intérêt général doit être fait par des services publics et avec des fonctionnaires gérés centralement. Ce modèle, base de l’hôpital public, présente plusieurs inconvénients : les garanties statutaires données aux fonctionnaires, médecins compris, sont peu compatibles avec la nécessaire réallocation de moyens qu’imposent le progrès médical et l’évolution des besoins. La mécanique des appels d’offres renchérit le coût des investissements, qui ne sont pas assez corrélés dans le public avec le coût de fonctionnement. Par ailleurs, l’implication des politiques vient régulièrement contrecarrer les décisions de restructuration qu’il conviendrait de prendre.

L’implication directe de l’État dans les services publics a interdit – en tout cas jusqu’à présent – une évaluation objective de la qualité des services. Certes, la certification opérée par la Haute Autorité de santé a été un facteur d’amélioration de la qualité, mais nos concitoyens ne disposent toujours pas d’une évaluation qualitative des services hospitaliers. En France, 49 % des maisons de retraite médicalisées sont publiques et ne sont contrôlées en moyenne que tous les dix ans. En Allemagne, 7 % seulement des maisons de retraite médicalisées sont publiques. En revanche, tous les établissements sont évalués chaque année. Cet exemple montre l’intérêt de se réinterroger sur le rôle de l’État dans le domaine de la santé. N’est-il pas davantage de piloter l’ensemble du système, de fixer les règles, les cahiers des charges, d’en contrôler l’appli­cation et d’évaluer le service rendu, plutôt que de faire soi-même ? Dans ce domaine comme ailleurs, une saine concurrence est source de progrès qualitatifs et d’efficacité. On peut citer l’exemple de la chirurgie ambulatoire qui a été développée dans les cliniques privées bien avant et bien davantage qu’à l’hôpital public car elle suppose une remise à plat complète des organisations autour du patient.